MYC/MYCN是髓母细胞瘤（MB）中最常见的癌基因扩增，亦然其高危（HR）疾病的主要生物秀美物。然则，尽管很多佩戴MYC（N）扩增肿瘤的患者对疗养有耐药性，但也有一些患者约略罢了始终身活。因此，接洽者对MYC（N）扩增型MB内的临床生物学异质性进行了接洽，并细目了其与改善疾病经管的联系性。接洽者对来自1600多例确诊病例中的MYC扩增型MBs（MYC-MB；n = 64）以及MYCN扩增型MBs（MYCN-MB；n = 95）的临床及分子联系性进行了特征刻画。
大大宗MYC-MBs属于分子组3（46/58，79%），且确诊时年齿≥3岁（44/64，69%）。接洽识别出了一个“典型”的极高风险（VHR）MYC扩增组（51/62，82%），不管取舍何种疗养，其生活率齐很低（5年无进展生活率[PFS]为11%），该组的界说是同期伴有至少1个其他已细主见风险因素（次全切除手术[STR]、滚动性疾病、大细胞/间变性[LCA]病理），况兼渊博属于扩增细胞比例较高的分子组3/4的第2亚型。其余大大宗非典型MYC-MBs患者存活（即不属于组3/属于组3但无其他风险特征；11/62，18%；5年PFS为61%）。MYCN联系的生活率主要与分子分组关系；伴有MYCN扩增的SHH MB以及伴有其他风险因素的分子组3/4 MB，分别界定了VHR组和HR组（VHR，39%[35/89]，5年PFS为20%；HR，33%[29/89]，5年PFS为46%）。在35例可评估的MYCN扩增SHH型肿瘤中，有22例存在TP53突变；有联统统据的12例中有9例（75%）为胚系突变。无其他风险因素的MYCN扩增分子组3/4 MB（25/89，28%）的5年PFS为70%。
张开剩余94%MYC（N）扩增型MB施展出权贵的临床生物学异质性。将分子分组、亚型以及临床因素纳入诊断当中，约略对其进行风险评估。VHR的“典型”MYC肿瘤基本上无法调理，SHH-MYCN扩增型MB预后极差（5年生活率为20%）；这两类齐遑急需要配置替代性疗养政策。传统的风险相宜性疗法适用于响应性更好的亚组，比如非典型MYC和非SHH-MYCN型MB。
MYC（N）扩增型MB具有临床和生物学异质性； “典型”MYC和SHH-MYCN型MB险些无法调理，需要新的疗养体式； 剩余的MYC（N）患者渊博存活，并可根据旧例疗养进行分层。接洽布景
髓母细胞瘤（MB）是儿童最常见的恶性脑肿瘤之一。约30%的患者将死于其疾病，而幸存者渊博会履历终身疾病和与疗养联系的疾病。MYC或MYCN的局灶性扩增是最常见的致癌性扩增，况兼在不同的临床接洽中一直与不良预后联系。因此，将其行动高危（HR） MB疾病的主要生物秀美物进行旧例诊断评估，并为海外生物秀美物运转的临床测验（举例SIOP-PNET5-MB；NCT02066220，SIOP-HR-MB;NCT pending，SJMB12；NCT01878617）中的风险分层疗养提供了基础。
然则，SIOP-UKCCSG-PNET3和HIT-SIOP-PNET4测验部队的追念性生活分析标明，MYC（N）扩增MB的结局存在各异，这辅导在无其他临床病理危急因素的情况下，MYC（N）扩增可能不会带来不良预后，这导致这些患者可能在强化的风险相宜有缱绻中发生无谓要的反作用。相背，MYC（N）扩增与大细胞/间变性（LCA）组织学连系合始终以来被以为是不良预后。
MYC（N）扩增的MBs具有分子异质性，可能影响其临床举止。MB由4个分子组组成：WNT（MBWNT）、SHH（MBSHH）和非WNT/非SHH（包括组3和组4 [MBGrp3，MBGrp4]）。MYC扩增主要发生于MBGrp3，但在通盘其他组中也会不雅察到。相背，MYCN扩增主要见于MBSHH和MBGrp4。MYCN扩增的SHH MB与TP53突变联系，渊博发生于胚系、染色体畸变和预后不良。相背，在MBGrp4中，MYCN扩增与预后无关。事实上，在SIOP-PNET5临床测验中，无其他HR疾病特征的MYCN扩增组4 MB被视为轨范风险。
最近的接洽发现，MYC（N）扩增肿瘤的潜在预后兴致存在进一步的异质性；这些包括使用DNA甲基化微阵列检测的每个分子组内的组身分子亚型的强项，以及表现MYC（N）扩增的细胞花式和比例的变化。
因此，了解MYC（N）扩增型MBs组内分子病理学及临床举止方面的各异，关于细目其最好临床疗养有缱绻至关雄壮。然则，它们相对荒废（在通盘MBs中，MYC扩增型约占3%，MYCN扩增型约占6%），这使得迄今为止已发表的临床测验和接洽中，联系造访所触及的病例数目较少（即每项接洽中典型的病例数渊博少于10例）。为惩处这一问题，接洽者组建了一个追念性部队，包含64例MYC扩增型肿瘤和95例MYCN扩增型肿瘤，这些肿瘤是通过对大致1600例髓母细胞瘤进行筛查后中式出来的，是迄今为止接洽范畴最大的部队。接洽者对其临床特征、分子病理学以及生活扣局进行了全面刻画，揭示出存在权贵的、具有临床联系性的异质性，其中包括对刻下疗法险些普遍耐药的极高风险（VHR）肿瘤亚组，以及与权贵始终身活联系的亚组。这些接洽发现可为以下两方面奠定基础：（i）即刻助力对现代分子诊断恶果的临床解读；（ii）为针对这一雄壮肿瘤亚组开展异日的临床及接洽造访提供参考依据。
通过iFISH（间期荧光原位杂交）和/或微阵列的拷贝数（CN）臆测（甲基化或SNP6）来检测扩增。通过FISH细目MYC-MB和MYCN-MB的轨范之前照旧刻画。简而言之，关于每个可评估的肿瘤，接洽者检查了100 ~ 200个非重复细胞核，从而不错估算扩增细胞的比例。当检测探针与着丝粒收尾点比值>4:1时，将单个细胞界说为扩增。当单个肿瘤包含以下情况时，将其归类为扩增：(1)≥5%的细胞扩增，(2)有左证标明细胞具有与双微体变成或均质染色区域一致的“雀斑”或“团块状”信号花式（图1）。
图1
接洽恶果
MYC（N）扩增肿瘤的检测
MYC-MB和MYCN-MB（分别为64例和95例；表1）通过iFISH和/或微阵列分析得以细目，其中大大宗（116/159，73%）通过这两种体式进行了评估。尽管总体上一致性很强，但一些通过iFISH检测出扩增细胞百分比相对较低的肿瘤（MYC-MB中，有5/49例[10%]肿瘤同期进行了iFISH和甲基化阵列检测，其扩增细胞占7% - 25%；MYCN-MB中，有7/62例[11%]肿瘤同期进行了iFISH和甲基化阵列检测，其扩增细胞占7% - 60%），无法通过拷贝数阵列（CN array）检测出来。因此，尽管不错很容易地从DNA甲基化微阵列中对MYC（N）扩增情况进行评估，但鉴于iFISH更高的智谋度，以及已有报说念指出较低扩增频率具有临床兴致，是以仍需不竭将iFISH行动临床评估的“金轨范”。
表1
分子组和亚型
MYC-MB主要属于MBGrp3（46/58，79%；表1；图1D），但在MBSHH（n = 5，9%）和MBGrp4（n = 6，10%）中也不雅察到可不雅的数目。在MYC-MBGrp3中，第2亚型最为常见（22/41，54%的可评估肿瘤）。MYCN-MB渊博为MBSHH和MBGrp4（分别为36/90[40%]和45/90[49%]）。MYCN-MBSHH主要属于MBSHH第3和第4亚型；在有数据可赢得的情况下，MYCN-MBGrp4属于第4 - 7亚型（表1；图1G）。
临床病理特征和亚克隆扩增
在MYC和MYCN-MB中，特定的临床病理特征与分子组特征强联系（表1）。婴儿（<3.0岁）和更小的儿童（3.0 - 4.99岁）在MYC-MB中占主导地位(31% <3岁；诊断时的中位年齿为4.6岁)。比拟之下，95例MYCN-MB患者中唯有2例（2%）的年齿<3岁（表1；图1G，I）。在MYCN-MBSHH中，SHH第3和第4亚型的上风与它们的非婴儿年齿特征一致。在MYC-MBGrp3中男性权贵富集(33/46[72%]MYC-MBGrp3 vs 2/12[17%]MYC-MBnon-Grp3, P = .0008；图1D)，况兼在MYCN-MB中也占主导地位（图1G），不管分子分组若何（1.88:1 M:F比vs疾病范畴内渊博不雅察到的1.5:1）。
大大宗（52/63；83%）MYC-MB患者有≥1个特等的临床病理危急因素（图1D和图3F）。大大宗MYC-MBGrp3肿瘤具有LCA病理(38/46[83%]MYC-MBGrp3 vs 2/12[17%]MYC-MBnon-Grp3；p < .0001)。值得小心的是，莫得LCA MYC-MBGrp4肿瘤(0/6；图1D)。此外，与MYC-MBnon-Grp3比拟，MYC-MBGrp3肿瘤权贵富集滚动性疾病(30/44[68%] vs 3/12[25%]；p = .018)。与MYC-MBnon-Grp3肿瘤比拟，通过iFISH检测，大大宗MYC-MBGrp3肿瘤的MYC扩增细胞比例较高(平均扩增细胞74% vs 33%；p < .0001；图1E)。天然可评估的肿瘤数目较少，但大部分（4/5）MYC-MBSHH肿瘤的特征是次全切除（STR）（图1D）。
较少（56/91; 62%）的MYCN - MB患者呈现出至少一种其他临床病理风险因素（图1G和图4F）。MYCN -MBSHH也与LCA病理类型密切联系（23/35 [66%] vs 10/54 [19%]的MYCN-MBGrp3/4，P <.0001，图1G）。MYCN-MBSHH相似具有权贵更高比例的基因扩增细胞（平均67% vs 54%的MYCN-MBGrp3/4；P =.04；图1H）。STR和M+疾病在MYCN-MBSHH和MYCN-MBGrp3/4中的散播似乎额外（表1）。
基因组谱
MYC-MB突变(n = 22)和CN谱(n = 53；图1D)与MBGrp3和MBGrp4更平凡地一致。其他基因特异性运转突变不常见。比拟之下，MYCN-MBSHH（n = 30 CN/n = 18突变谱）和MYCN-MBGrp3/4（n = 37 CN/n = 13突变谱）具有不同的CN和突变谱(图1G）在MYCN-MBSHH中，9q缺失常见（14/30，47%）。相背，i17q在MYCN-MBGrp3/4中常见（29/37，78%）。在35例评估的MYCN-MBSHH肿瘤中，有22例（63%）检测到TP53突变(错义突变，n=16/19有可用信息；移码，n= 3/19)，而在MYCN-MBGrp3/4中莫得检出（P < .0001）。大大宗（18/22，82%）MYCN-MBSHH的TP53突变与17p缺失同期发生（P = .00059），况兼大大宗是胚系（9/12[75%]有可用数据）。TP53突变发生于通盘MYCN-MBSHH亚型，但在第3亚型和第4亚型中最常见（分别为10/18，56%和9/10，90%可评估的肿瘤）。GLI2（10/35，29%）或GLI1（1/35，3%）扩增与MYCN-MBSHH联系，且仅在TP53突变的肿瘤中发现(P = .0045)。
基因组不阐明性花式：染色体裂解和RNA和会转录本
接下来评估了CN、染色体裂解和基因和会事件的花式。染色体裂解在MYCN-MB（8/23[35%]可评估的肿瘤）和MYC-MB（6/11[55%]）中均常见，但其花式和联系性权贵不同。在MYCN-MB中，MYCN-MBSHH和MYCN-MBGrp4基因均存在染色体裂解(6/14 vs 2/9；P = .40)，与MYCN-MBSHH的TP53突变共发生（6/8），并在多条染色体中施展(图2A)。比拟之下，MYC-MB的染色体裂解伴17p缺失（6/6），无TP53突变（5/5可评估），且仅限于8号染色体(MYC在8q24；图2B)。
图2
RNA和会转录图谱（n = 27个肿瘤）进一步撑捏各异基因组不阐明性花式。共强项出32个可能的致癌基因和会(n = 23, MYC-MB；n = 9, MYCN-MB)。7/10（MYC-MB）和6/8（MYCN-MB）和会基因位点考证奏效(RT-PCR/Sanger测序)。与染色体裂解花式一致，MYCN-MB有影响很多染色体的和会(图2A，C)，而MYC-MB仅在8号染色体上施展出染色体内和会（图2B，D）。和会触及的染色体显表现染色体裂解或多个节段转换的左证（图2E，F）和共扩增区域内的基因。
MYCN-MB和会转录本在每个肿瘤中齐是特有的；在3例MYCN-MBGrp3/4肿瘤中，有2个反复出现的和会伴侣基因，即 DDX1 和 NBAS（位于 MYCN41 基因的紧邻上游），它们相互之间以及与其他伴侣（MYCNOS）发生和会，但和会位置和基因轨则并不固定。在MYC-MB中，和会转录本触及PVT1最常见(7/12 MYC-MB肿瘤；图2F)，且仅存在于MYC-MB肿瘤（vs 220例非MYC-MB肿瘤），况兼均存在于MYC-MBGrp3和MYC-MBGrp4中。
MYC（N）扩增MB的结局各异：临床和分子联系性
在MYC-MB中，MYC-MBGrp3的生活率权贵低于MYC-MBGrp4 (P = .010；图3)；MYC联系疾病进展和/或通盘复发渊博在初诊后2年内连忙发生。然则，通盘非MBWNT组均有始终身活。MYC-MBGrp3第2亚型的生活率很低，20/21的患者在诊断后2年内出现复发或疾病进展(5年PFS为5%；p =. 054，图3B)。此外，MYC-MBGrp3的生活不依赖于婴儿景象(P = .08)。其他MYC-MBGrp3/4亚型因样本量较少，临床举止尚不解确，但第5亚型（n = 7）也施展为快速复发和较差的PFS，其中6/7在诊断后2年内复发或进展。相似，LCA病理导致权贵较差的预后(5年PFS为6%；p =. 0004，图3C)。LCA MYC-MB组包括婴儿（n = 13，其中大大宗（11/13(86%)）未事先摄取放疗）和年齿稍大的儿童（n = 26，其中22/25摄取了高剂量放疗）；后一组包括仅有的2例始终身活者（图3C）。M+病变也与较差的生活率权贵联系（P = 0.011，图3D)，而次全切除无预后联系性（图3E）。MYC-MB中最强的单变量生活瞻望因子是扩增细胞百分比(HR 11.9，95%CI 3.01-47.3, P = .0004)，在MYC-MBGrp3中权贵较高（图1E）。总体而言，MYC-MBGrp3始终身活者（即诊断后≥4年）的特征是莫得其他危急因素(即STR/M+/LCA；图3F)。
图3
在MYCN-MB中，MYCN-MBSHH与相称差的生活率联系(5年PFS为20%；p =. 005、图4A)；在通盘可评估的SHH亚型（3和4）中，生活率相似较差（图4B）。MYCN-MBSHH的中位复发时候为1.4年（范畴0.1 ~ 7.8年）。MYCN-MBGrp4的预后权贵优于MYCN-MBSHH(5年PFS分别为56%和20%；P = .0005)，而MYCN-MBGrp3较罕有（n = 9/90），这组患者的生活率与MYCN-MBGrp4额外(5年PFS 65%；p = 0.58；图4)。在单变量分析中，与较差预后权贵联系的分子特征包括SHH组和SHH强联系特征(如TP53突变、GLI1/2扩增)；在MYCN-MBSHH部队中，两种特征均与PFS无权贵各异关联。MYCN-MB中HR疾病特征的预后兴致是分子组依赖性的。在MYCN-MBGrp3/4中，存在/不存在已细主见风险特征（M+、LCA和STR）具有预后兴致（图4C-E）；比拟之下，不管其他HR特征若何，MYCN-MBSHH组的结局均较差，这就界说了VHR组。总体而言，始终身活者（即诊断后≥4年）的特征是无其他危急因素的MBGrp3/4疾病（图4F）。
图4
之前照旧辅导MYC（N）扩增和其他临床病理危急因素之间存在相加交互作用。佩戴MYC-MB但属于轨范风险的患者达到了61%的5年PFS；有1个特等危急因素（M+/LCA/STR）的情况下，则 5 年PFS降至29%，而佩戴两种及以上特等风险因素的患者中莫得始终幸存者（图 3F）。无其他危急因素的MYCN-MB患者的5年PFS为70%；在已知分子分型的情况下，通盘始终身活者(诊断后≥4年；n = 13)均为MBGrp3/4。比拟之下，有1个特等危急因素的患者有45%的5年PFS(7/8名始终身活者为MBGrp3/4)，有≥2个特等危急因素的患者有21%的5年PFS（图4F）。
在伴有特等风险因素的MYC-MB中，全脑全脊髓放疗是无效的
总体而言，摄取前期全脑全脊髓放疗（CSI）与MYC-MB患者的生活权贵改善联系(5年PFS 30% vs 的9%未摄取放疗患者；p =. 0008，图5A)。在莫得其他HR特征（滚动、LCA、STR）的情况下，MYC-MB与始终身活相符（摄取过放疗的患者5年PFS 63%，图5B）；在MYC-MBGrp3的一个亚型中不雅察到始终身活（图5B）。然则，在有≥1个特等危急因素的患者中，放疗后未不雅察到生活期改善或仅略有改善（图5C）。评估的每一个特等的风险因素齐与较差的生活率单独联系；然则，这些危急因素时常同期出现（图5D）。此外，摄取高剂量和轨范剂量化疗的患者的生活率无权贵各异(高剂量和轨范剂量化疗患者的5年PFS分别为11%和24%，P = 0.12)。仅在婴儿患者中，高剂量和轨范剂量化疗患者的5年PFS分别为13%和10%（P = 0.68）。
图5
MYC（N）扩增患者的风险界说
分子分型是评估MYC-MB风险的关节。归拢其他危急因素（≥1个STR/M+/LCA）会使大部分患者(51/62；82%）被归为VHR组，该组的5年PFS为11%（图6A、B）。这一VHR组中的患者大多属于MBGrp3组（42/49; 86%），且主要为MBGrp3/4组的第 2 亚型(21/34；62%)和第 5 亚型 (5/34；15%)。其余MYC扩增为唯独危急因素的患者为HR(5年PFS 61%)，且多为MBGrp4 (5/8；63%)。
图6
MYCN-MB可分为轨范风险组、HR组和VHR组（图6C、D）。VHR疾病由MBSHH界说（35/89（39%）患者，5年PFS为20%）。这些主如若SHH的第3亚型 (53%；17/32)，扩增细胞比例较高(P = .04；vs轨范/HR组)。HR疾病界说为MBGrp3/4，STR/M+/LCA≥1阳性，包括29/89（33%）患者（5年PFS为46%）。MBGrp3/4患者STR/M+/LCA阴性（25/89(28%)）为轨范风险（5年PFS，70%）。
讨 论
在刻下临床现实中，MYC（N）家眷基因扩增是HR MB的关节分子生物秀美物。对从1600多例确诊病例中中式的150多例存在MYC（N）扩增的肿瘤进行了接洽，恶果表现在MYC和MYCN扩增型疾病中均存在权贵的临床和生物学异质性。疾病分子分型是其临床特征的首要决定因素，况兼会与既定风险因素过火他特征互相作用来决定预后（图6）。在诊断时必须筹商这些特征，而且它们有可能会立即对临床经管产生影响。此外，为幸免对患者误诊，针对癌基因扩增检测的iFISH仍必须强制实施，因为甲基化芯片往往无法检测到扩增情况，这可能是肿瘤内异质性导致的恶果。
本接洽恶果细目了一组典型的MYC扩增肿瘤（74%），它们属于组3，呈现出其他高风险特征（举例LCA、M+以及STR），且预后极差（5年PFS为11%）。非典型肿瘤（不属于组3，或属于组3但MYC是唯独的高风险特征）是一个值得小心的群体（26%）；本部队的训戒标明，这部分患者预后较好——约60%能赢得捏久疗效。典型肿瘤最常见于第2亚型，其扩增细胞的比例较高，而非典型肿瘤渊博包含其他组3/4的亚型，且扩增细胞较少。8号染色体（含MYC基因）的染色体裂解和与MYC联系的和会基因是通盘MYC扩增肿瘤的常见特征。
MYCN扩增型肿瘤在SHH和组4之间均匀散播；这种细分情况是决定其临床举止的首要因素。MYCN扩增的SHH MB（40%）预后欠安（5年PFS为20%），且渊博为LCA和/或TP53突变（约75%为胚系）；不外，这些因素似乎并未进一步影响预后。比拟之下，MYCN扩增的组4 MB（约50%）更常能罢了始终身活，其预后似乎与非MYCN扩增的组4 MB额外，其他既定因素（举例M+）决定着它们的风险。较为荒废的MYCN扩增的组3 MB（约10%）的临床举止似乎与组4一致。2号染色体（包含MYCN基因）的染色体裂解景象较为常见，但与MYC不同的是，其时常还涉过火他染色体，而且它们的转录组中包含染色体内和染色体间的和会基因。
接洽者冷落了一个针对MYC（N）扩增型肿瘤的风险分层系统（图6），该系统连合了分子分型和其他风险因素。联系秀美物（亚型以及肿瘤内扩增水平）进一步确认并确保了这些诊断的准确性。最为雄壮的是，借助该系统约略辩认出VHR肿瘤组（典型的MYC和MYCN扩增的SHH），关于这些肿瘤，当今通盘的疗养时间（旧例化疗和全脑全脊髓放疗）均无效。复发和/或病情进展险些是普遍景象，遑急需要筹商新的疗养政策。值得小心的是，在这两组肿瘤中，特等的运转基因突变齐很荒废，可能需要取舍盘曲靶向政策（举例免疫和/或细胞疗法，靶向生物共依赖性）。在空泛灵验疗养体式的情况下，关于这些VHR组，不错筹商更多的姑息疗养政策。接洽者莫得发现左证标明组4 MYCN扩增型肿瘤以及处于这些典型组除外的其他更荒废的肿瘤具有这种VHR预后，这意味着不错运用既定的风险秀美物对它们进行旧例疗养分层。
组建这个大型追念性部队关于了解MYC（N）扩增型髓母细胞瘤的临床举止至关雄壮。接洽者承认该追念性多中心接洽性质存在局限性，且在事先采取的部队中有可能引入偏差。此外，由于高风险疾病特征存在共线性问题（图5D）以及部队范畴的起因，无法对多变量生活模子进行评估。然则，按照界说，在现代海外临床测验中（渊博样本量为300 - 400例）是无法开展同等接洽的；因此，必须依据现存左证，在多学科肿瘤群众诊断的布景下，对这类病例进行仔细监测和接洽。
总之，本接洽完善了对MYC（N）扩增型髓母细胞瘤的诊断及预后判断，从而约略界定出典型的MYC扩增和MYCN扩增的SHH型患者，使用刻下的疗养时间基本无法调理这类患者，他们需要新的疗养政策；同期也能界定出预后较好、有始终身活可能的低风险亚组患者。
参考文件：
Edward C Schwalbe, Janet C Lindsey, Marina Danilenko欧洲杯投注入口, Rebecca M Hill, Stephen Crosier, Sarra L Ryan, Daniel Williamson, Jemma Castle, Debbie Hicks, Marcel Kool, Till Milde, Andrey Korshunov, Stefan M Pfister, Simon Bailey, Steven C Clifford, Molecular and clinical heterogeneity within MYC-family amplified medulloblastoma is associated with survival outcomes: A multicenter cohort study, Neuro-Oncology, 2024;, noae178, https://doi.org/10.1093/neuonc/noae178
发布于：江苏省